Format Surat Gugatan / Permohonan

Pengadilan Agama Tamiang Layang

    Tamiang Layang, .................................

Perihal : Cerai Talak    Kepada

    Yth.Ketua Pengadilan Agama Tamiang Layang

    di –

          Tamiang Layang

Assalamu'alaikum wr. wb.

Dengan hormat, perkenankanlah saya yang bertanda tangan di bawah ini : 

................., Tempat tanggal lahir……………, Agama Islam, Pendidikan ..........., Pekerjaan ........, Tempat tinggal di ................. Kabupaten Barito Timur, dengan domisili elektronik pada alamat email: ………..  Sebagai Pemohon;

    Bermaksud mengajukan gugatan perceraian berlawanan dengan :

................., Tempat tanggal lahir, Agama Islam, Pendidikan ..........., Pekerjaan ........, Tempat tinggal di ................. Kabupaten Barito Timur. Sebagai Termohon;

Adapun alasan/dalil - dalil gugatan Pemohon sebagai berikut :

  1. Bahwa, pada tanggal ............ Pemohon dengan Termohon melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ............ Kabupaten Barito Timur (Kutipan Akta Nikah Nomor : .................. tanggal ................... );
  2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di………………………………………………… kemudian pindah di………………………………………………………………….. selama ….tahun … bulan, terakhir di……………….  sampai berpisah; 
  3. Bahwa, pada awal pernikahan tersebut antara Pemohon dengan Termohon telah hidup rukun sebagaimana layaknya suami istri dan dikaruniai .... orang anak bernama / namun belum dikaruniai anak yang bernama :
  4.  Bahwa pada mulanya rumah tangga Pemohon dan Termohon dalam keadaan rukun namun sejak bulan .................... tahun .................. ketentraman rumah tangga Pemohon dengan Termohon mulai goyah, yaitu antara Pemohon dengan Termohon sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang penyebabnya antara lain : -
  5. Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga akhirnya sejak tanggal ……… bulan …………. Tahun ………….. hingga sekarang selama kurang lebih ………..tahun ……… bulan, Pemohon dan Termohon telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Pemohon/Termohon*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama, yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Pemohon bertempat tinggal di ………………………………….dan Termohon bertempat tinggal di ………………………………….. dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi;
  6. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut mengakibatkan rumah tangga Pemohon dan Termohon tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada harapan untuk kembali membina rumah tangga;
  7. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Pemohon dan Termohon namun tidak berhasil.
  8. Bahwa, Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua / Majelis Hakim Pengadilan Agama Tamiang Layang segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :

Primer:

  1. Mengabulkan gugatan Pemohon ;
  2. Menjatuhkan talak satu Bain Shugra Termohon  (...............) terhadap Pemohon  (.............................)
  3. Membebankan biaya perkara ini kepada Pemohon;

Subsider:

Dan atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya;

      Demikian atas terkabulnya gugatan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih. Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Pemohon,

........................
                                                                              Download

Tamiang Layang, .................................

 

Perihal : Cerai Gugat    Kepada

    Yth.Ketua Pengadilan Agama Tamiang Layang

    di –

          Tamiang Layang

Assalamu'alaikum wr. wb.

Dengan hormat, perkenankanlah saya yang bertanda tangan di bawah ini : 

................., Tempat tanggal lahir……………, Agama Islam, Pendidikan ..........., Pekerjaan ........, Tempat tinggal di ................. Kabupaten Barito Timur. dengan domisili elektronik pada alamat email: ……….. Sebagai Penggugat;

    Bermaksud mengajukan gugatan perceraian berlawanan dengan :

................., Tempat tanggal lahir, Agama Islam, Pendidikan ..........., Pekerjaan ........, Tempat tinggal di ................. Kabupaten Barito Timur. Sebagai Tergugat;

Adapun alasan/dalil - dalil gugatan Penggugat sebagai berikut :

  1. Bahwa, pada tanggal ............ Penggugat dengan Tergugat melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ............ Kabupaten Barito Timur (Kutipan Akta Nikah Nomor : .................. tanggal ................... );
  2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat bertempat tinggal di………………………………………………… kemudian pindah di………………………………………………………………….. selama ….tahun … bulan, terakhir di……………….  sampai berpisah;
  3. Bahwa, pada awal pernikahan tersebut antara Penggugat dengan Tergugat telah hidup rukun sebagaimana layaknya suami istri dan dikaruniai .... orang anak bernama / namun belum dikaruniai anak
  4. Bahwa pada mulanya rumah tangga Penggugat dan Tergugat dalam keadaan rukun namun sejak bulan .................... tahun .................. ketentraman rumah tangga Penggugat dengan Tergugat mulai goyah, yaitu antara Penggugat dengan Tergugat sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang penyebabnya antara lain : 
  5. Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga akhirnya sejak tanggal ……… bulan …………. Tahun ………….. hingga sekarang selama kurang lebih ………..tahun ……… bulan, Penggugat dan Tergugat telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Penggugat/Tergugat*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama, yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di ………………………………….dan Tergugat bertempat tinggal di ………………………………….. dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi;
  6. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut mengakibatkan rumah tangga Penggugat dan Tergugat tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada harapan untuk kembali membina rumah tangga;
  7. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Penggugat dan Tergugat namun tidak berhasil.
  8. Bahwa, Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Penggugat mohon agar Ketua / Majelis Hakim Pengadilan Agama Tamiang Layang segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :

Primer:

  1. Mengabulkan gugatan Penggugat ;
  2. Menjatuhkan talak satu Bain Shugra Tergugat  (...............) terhadap Penggugat  (.............................)
  3. Membebankan biaya perkara ini kepada Penggugat;

Subsider:

Dan atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya;

      Demikian atas terkabulnya gugatan ini, Penggugat menyampaikan terima kasih. Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Penggugat,

 

..........................

                                                                               download file

    Tamiang Layang,  ……...........................

Perihal : Itsbat Nikah    Kepada

    Yth. Ketua Pengadilan Agama Tamiang Layang

    di –

          Tamiang Layang

Assalamu'alaikum wr. wb.

Dengan hormat, perkenankanlah saya yang bertanda tangan di bawah ini : 

........... bin .........., Tempat Tanggal Lahir ............ ................, Agama Islam, Pendidikan ...., Pekerjaan ........., Tempat tinggal di ........ RT...... RW..... Desa ............. Kecamatan ……………. Kabupaten Barito Timur. Sebagai Pemohon I;

........... binti .........., Tempat Tanggal Lahir ............ ................, Agama Islam, Pendidikan ...., Pekerjaan ........., Tempat tinggal di ........ RT...... RW..... Desa ............. Kecamatan ……………. Kabupaten Barito Timur. Sebagai Pemohon II;

    Kami bermaksud mengajukan permohonan Pengesahan Nikah dengan dalil-dalil/alasan sebagai berikut :

  1. Bahwa, pada hari ........, tanggal ............, Pemohon I dan Pemohon II telah melangsungkan pernikahan menurut agama Islam di Desa ............ Kecamatan .......... Kabupaten ..........., dihadapan seorang penghulu bernama .............;
  2. Bahwa, pada saat pernikahan tersebut wali nikahnya adalah wali nasab yaitu .............. Kandung Pemohon II yang bernama .............;

Saksi nikahnya masing-masing bernama :

  • ...... bin .......
  • ....... bin ......

Mas kawinnya berupa uang sebesar Rp. ......,- (...........) dibayar tunai.Bahwa, pada saat pernikahan tersebut Pemohon I berstatus ....... dan Pemohon II berstatus ..........;

      3. Bahwa, antara Pemohon I dan Pemohon II tidak ada pertalian nasab, pertalian kerabat semenda dan pertalian sesusuan serta memenuhi syarat dan tidak ada larangan untuk melangsungkan pernikahan, baik menurut ketentuan hukum      Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku;

     4. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon I dan Pemohon II bertempat tinggal di Desa .......... Kecamatan .......... sebagaimana alamat para Pemohon diatas hingga sekarang, tidak pernah bercerai dan telah hidup rukun sebagaimana layaknya suami istri suami istri dan telah dikaruniai 2 orang anak yaitu :

  • ...............bin ......, lahir pada tanggal ................;
  • ....... bin ........., lahir pada tanggal ...................;
  1. Bahwa Pemohon I tidak mempunyai istri lain selain Pemohon II;
  2. Bahwa, selama pernikahan tersebut tidak ada pihak ketiga yang mengganggu gugat pernikahan Pemohon I dan Pemohon II tersebut dan selama itu pula Pemohon I dan Pemohon II tetap beragama Islam;
  3. Bahwa, ………………………………(diisi cari point dibawah) oleh karena itu Pemohon I dan Pemohon II membutuhkan Penetapan Nikah dari Pengadilan Agama Tamiang Layang guna dijadikan dasar hukum untuk mendapatkan Kutipan Akta Nikah;
  4. Pemohon I dan Pemohon II sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini; 

      Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon I dan Pemohon II mohon agar Ketua Pengadilan Agama Tamiang Layang memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

PRIMER

  1. Mengabulkan permohonan Pemohon I dan Pemohon II;
  2. Menetapkan sah perkawinan antara Pemohon I (...............) dengan Pemohon II  (...............) yang dilaksanakan pada hari ..........., tanggal .............. di Desa ............. Kecamatan ................... Kabupaten ...................;
  3. Membebankan kepada Pemohon I dan Pemohon II untuk membayar biaya perkara yang timbul akibat perkara ini;

SUBSIDER

Dan atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya;

      Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon I dan Pemohon II menyampaikan terima kasih. Wassalamu'alaikum wr. wb.

Pemohon II,




...........................

Pemohon I,




..........................

 

Klik untuk Mendownload

    Tamiang Layang,.............................

Perihal : Dispensasi Kawin    Kepada

    Yth.Ketua Pengadilan Agama Tamiang Layang

    di –

          Tamiang Layang

Assalamu'alaikum wr. wb.

Dengan hormat, perkenankanlah saya yang bertanda tangan di bawah ini : 

Nama

Umur

:    

Agama

:

Pendidikan

Pekerjaan

Tempat tinggal di

Sebagai

: Pemohon I

Nama

Umur

:     

Agama

:

Pendidikan

Pekerjaan

Tempat tinggal di

Sebagai

: Pemohon II

Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan dispensasi untuk menikahkan anak Pemohon dengan alasan/dalil - dalil sebagai berikut :

  1. Bahwa Pemohon hendak menikahkan anak kandung Pemohon :

       Nama                           :   

       Tanggal lahir              :                            (umur  tahun, bulan)

       Pendidikan                 :   

       Agama                         :   

       Pekerjaan                   :   

       Tempat tinggal di     :   

    dengan calon Isterinya/suami :

       Nama                           :   

       Umur                           :       

       Pendidikan                 :   

       Agama                         :   

       Pekerjaan                   :   

       Tempat tinggal di     :   

   yang akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ......................Kabupaten Barito Timur;

  1. Bahwa syarat - syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku telah terpenuhi kecuali syarat usia bagi anak Pemohon belum mencapai umur 19 tahun. Namun pernikahan tersebut sangat mendesak untuk tetap dilangsungkan karena keduanya telah bertunangan sejak ........... yang lalu dan keduanya telah berpacaran lebih kurang ................. bulan yang lalu, dan calon isterinya sudah hamil ............... bulan; dan hubungan keduanya sudah sedemikian eratnya, sehingga Pemohon sangat khawatir akan terjadi perbuatan yang dilarang oleh ketentuan hukum Islam apabila tidak segera dinikahkan, karena itu maksud tersebut ditolak oleh Kantor Urusan Agama dengan Surat Nomor : .......................... tertanggal ................................
  2. Bahwa antara anak Pemohon dan calon isterinya tersebut tidak ada larangan untuk melakukan pernikahan;
  3. Bahwa anak Pemohon berstatus jejaka dan telah akil baliq serta sudah siap untuk menjadi seorang suami atau kepala keluarga serta telah bekerja sebagai  pedagang dengan penghasilan kurang lebih setiap bulannya Rp................,- (....................rupiah);
  4. Bahwa keluarga Pemohon dan orang tua calon isteri telah merestui rencana pernikahan tersebut dan tidak ada pihak ketiga lainnya yang keberatan atas berlangsungnya pernikahan tersebut;
  5. Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua / Majelis Hakim Pengadilan Agama Tamiang Layang untuk memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :

Primer

  1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
  2. Menetapkan, memberikan dispensasi kepada Pemohon untuk menikahkan anak Pemohon bernama ..................... dengan calon isterinya ...........................;
  3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon

Subsider:

Dan atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya;

          Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih. Wassalamu'alaikum wr. wb.

Pemohon I

…………………….

              Pemohon II

              ……………….

Klik Untuk Mendownload

Perihal : Permohonan Perwalian                        Tamiang Layang, .......................

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Agama Tamiang Layang

di

Tamiang Layang

 

Hal : Permohonan Perwalian

 

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Perkenankanlah Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

 

Tempat Tgl Lahir

:

 

Umur

Agama

:

:

 

Nomor KTP

:

 

Nomor Tlp/hp

:

 

Pekerjaan

:

 

Pendidikan

:

 

Alamat KTP

:

 

selanjutnya disebut sebagai Pemohon;

Bermaksud mengajukan permohonan perwalian anak yang bernama :

Nama

:

 

Tempat Tgl Lahir

:

 

Umur

Agama

:

:

 

Nomor KTP

:

 

Nomor Tlp/hp

:

 

Pekerjaan

:

 

Pendidikan

:

 

Alamat KTP

:

 

 

Nama

:

Bin

Tempat Tgl Lahir

:

 

Umur

Agama

:

:

 

Nomor KTP

:

 

Nomor Tlp/hp

:

 

Pekerjaan

:

 

Pendidikan

:

 

Alamat KTP

:

 

 

Adapun alasan/dalil-dalil Permohonan Pemohonan dalah sebagai berikut :

Nama

:

 

Tempat Tgl Lahir

:

 

Umur

Agama

:

:

 

Nomor KTP

:

 

Nomor Tlp/hp

:

 

Pekerjaan

:

 

Pendidikan

:

 

Alamat KTP

:

 

 

  1. adalah anak kandung dari pasangan suami istri antara ...............binti......... dengan ...........bin,,,,,,,,,,,, sementara Pemohon adalah Calon Wali dari anak tersebut;
  2. Bahwa ayah kandung anak tersebut yang bernama ..........bin.......... dengan ibu kandung anak tersebut yang ............binti...........telah bercerai di Pengadilan Agama Ampana dengan Nomor Perkara: ........... pada tanggal ...................;
  3. Bahwa ayah kandung anak tersebut juga telah meninggal dunia pada tanggal ............ karena sakit;
  4. Bahwa setelah kematian Ayah kandung anak tersebut, maka anak-anak ter sebut menjadi tanggungjawab dan berada dalam pemeliharaan/pengasuhan Pemohon sebagai Ibu kandung dari anak-anak tersebut dan tinggal bersama Pemohon;
  5. Bahwa Pemohon memerlukan Penetapan perwalian atas anak-anak kandung dibawah umur Pemohon dengan almarhum ............bin............guna dijadikan sebagai alas an hokum untuk kepentingan hokum anak-anak dibawah umur tersebut dan untuk mengurus surat-surat berharga yang berkaitan dengan hak-hak anak dibawah umur tersebut;
  6. Bahwa sejak meninggalnya almarhum .............bin............ hingga diajukannya permohonan ini tidak ada pihak lain yang menyatakan keberatan atas permohonan Pemohon tersebut diatas;
  7. Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini dengan alas an sebagai berikut:
  8. Bahwa dalam rangka mengurus diri dan hak anak- anak tersebut atas bagian harta dan peninggalan ayah kandunganaktersebut;
  9. Bahwa anak-anak tersebut butuh perlindungan, pengawasan dari Pemohon sebagai ibu kandung dan wali atas anak tersebut;
  10. Bahwa Pemohon bersedia dan bertanggungjawab serta tanpa paksaan mengasuh dan memelihara anak tersebut sehingga dewasa dan hidup mandiri;
  11. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Ampana segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi :

PRIMAIR

  1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
  2. Menetapkan Pemohon sebagai wali dari anak-anak kandung Pemohon dengan almarhum ..............bin......... yang bernama ........... binti ..........., umur ...........tahun, agama Islam dan ........... bin. ..........., umur ...........tahun, agama Islam, ,
  3. Menetapkan biaya perkara sesuai dengan ketentuan yang berlaku; --------------

 

 

 

SUBSIDAIR

     Dan apabilaPengadilan Agama Ampana berpendapatlain, mohonputusan yang  seadil-adilnya (Ex Aequo et Bono) ;

 

Demikianatasterkabulnyapermohonanini, Pemohonmenyampaikanterimakasih;               

Wassalam,

                                           Hormat Pemohon

 

 

 

                        ................. binti ................

 

 

 

                                     Tamiang Layang,        

Perihal : Permohonan                         Kepada

    Permohonan Izin Poligami             Yth. Ketua Pengadilan Agama Tamiang Layang  

        di-

                                                                        Tamiang Layang



Assalamu'alaikum wr. wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama     : ...........bin.............. 

Umur     : .........

Agama    : Islam

Pendidikan     : ............

Pekerjaan     : .............. 

bertempat tinggal di     : ................

    Selanjutnya disebut sebagai Pemohon;

Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan izin poligami berlawanan dengan :

Nama                         :.............binti.......... 

Umur                          :...........

Agama                        :

Pendidikan                : ......... 

Pekerjaan                   : .......... 

bertempat tinggal     : ............. 

      Selanjutnya disebut sebagai Termohon;

Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :

  1. Bahwa Pemohon telah mempunyai seorang isteri yaitu Termohon, menikah pada tanggal ..............., sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor ............. tanggal................ dari Kantor Urusan Agama Kecamatan ............., Kab Barito Timur;
  2. Bahwa setelah menikah Pemohon dan Termohon hidup rukun sebagai suami isteri bertempat tinggal di  ............ telah melakukan hubungan sebagaimana layaknya suami istri namun belum mempunyai keturunan;
  3. Bahwa Pemohon hendak menikah lagi (poligami) dengan seorang perempuan bernama ..............binti........., umur.......... tahun, agama Islam, pekerjaan .........., bertempat tinggal di.........., sebagai calon istri kedua Pemohon, yang akan dilangsungkan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama ............, karena :
    1. ........................
    2. .......................

  Oleh karenanya Pemohon sangat khawatir akan melakukan perbuatan   yang dilarang oleh norma agama apabila Pemohon tidak melakukan poligami;

  1. Bahwa Termohon menyatakan rela dan tidak keberatan apabila Pemohon menikah lagi dengan calon isteri kedua Pemohon tersebut.
  2. Bahwa Pemohon mampu memenuhi kebutuhan hidup isteri-isteri Pemohon beserta anak, karena Pemohon bekerja sebagai ............ dan mempunyai penghasilan setiap bulan  rata-rata sejumlah Rp  ...........,- (............ rupiah) ;
  3. Bahwa Pemohon sanggup berlaku adil terhadap isteri-isteri Pemohon.
  4. Bahwa antara Pemohon dengan calon istri tidak ada larangan perkawinan, baik menurut syariat Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku, yakni :
  1. Antara calon istri dengan Pemohon maupun Termohon tidak ada hubungan  saudara dan bukan sesusuan;
  2. Calon istri berstatus ........ dan tidak terikat pertunangan dengan laki-laki lain;
  3. Wali nikah dari calon istri  bernama ......... bersedia untuk menikahkannya dengan  Pemohon;
  1. Bahwa selama perkawinan Pemohon dengan Termohon telah memperoleh harta bersama sebagai berikut :
  1. .....................
  2. ....................
  3. ....................
  1. Bahwa calon istri menyatakan tidak akan mengganggu gugat harta benda yang sudah ada selama ini, melainkan tetap utuh sebagai harta bersama antara Pemohon dengan Termohon;
  2. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara;

 

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Tamiang Layang. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

  1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
  2. Memberi izin kepada Pemohon untuk menikah dengan .......binti......sebagai istri ke......
  3. Menetapkan harta berupa :
  1. .....................
  2. ....................
  3. ....................

Adalah harta brsama antara Pemohon dengan Termohon;

  1.   Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara ini;

 

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih. 

 

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Pemohon,



......bin..............

Hal: Permohonan Wali Adhol                                            Tamiang Layang, .......................

                                        

 

Kepada

Yth. Ketua Pengadilan Agama Tamiang Layang

Di Tamiang Layang

 

Assalamu’allaikum wr.wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                :  ......................................

Tempat/tanggal Lahir    :  ...............................................

Agama                              :  ...............................................

Pekerjaan                        :  ...............................................

Pendidikan                      :  ...............................................

Alamat                              :  ...........................................................................................

                                             ...........................................................................................

                                             (alamat ditulis lengkap)

Sebagai Pemohon.

Dengan ini mengajukan permohonan Wali Adhol:

Tentang permasalahnnya:

  1. Bahwa, Pemohon bermaksud akan melangsungkan pernikahan dengan seorang laki-laki pilihan yang bernama :

Nama                              : .................... bin ....................

Tempat/tanggal Lahir  : ...............................................

Agama                            : ...............................................

Pekerjaan                      : ...............................................

Pendidikan                    : ...............................................

Alamat                            : .......................................................................................

                                           .......................................................................................

                                           (alamat ditulis lengkap)

  1. Bahwa, antara Pemohon dengan calon suami sudah saling mencintai, sehingga Pemohon berniat untuk melangsungkan pernikahan;
  2. Bahwa, Pemohon dan calon suami telah menyampaikan maksud tersebut kepada ayah kandung Pemohon/saudara kandung Pemohon /dll yang bernama:

Nama                              : .................... bin ....................

Tempat/tanggal Lahir  : ...............................................

Agama                            : ...............................................

Pekerjaan                      : ...............................................

Pendidikan                    : ...............................................

Alamat                            : .......................................................................................

                                      .......................................................................................

                                      (alamat ditulis lengkap)

Tidak mendapatkan restu dari pihak wali perempuan karena pihak wali perempuan tidak suka kepada calon suami, dikarenakan calon suami ................

  1. Bahwa, antara Pemohon dengan calon suami merasa sudah kafaah / Sekufu dan tidak ada larangan untuk melangsungkan pernikahan serta semua syarat pernikahan telah terpenuhi;
  2. Bahwa, pada tanggal......bulan.....tahun......calon suami Pemohon bersama keluarganya telah datang melamar kepada orang tua/keluarga Pemohon namun ayah kandung Pemohon /saudara kandung Pemohon /dll menolak lamaran tersebut.
  3. Bahwa, sehubungan Pemohon dengan calon suami Pemohon akan segera melangsungkan pernikahan di …….., maka Pemohon mohon agar ketua Pengadilan Agama Ampana menetapkan adhalnya wali Pemohon, dan menunjuk Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan..........(tempat kediaman Pemohon ) sebagai wali hakim dalam pernikahan tersebut;
  4. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara;

 

Bahwa, berdasarkan dalil dan alasan tersebut di atas, maka dengan ini Pemohon memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Tamiang Layang cq. Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini untuk memberikan penetapan sebagai berikut :

PRIMAIR

  1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
  2. Menetapkan wali Pemohon yang bernama .............bin............ sebagai wali adhal;
  3. Mengizinkan kepada Pemohon untuk melaksanakan perkawinan dengan calon suaminya yang bernama ............. bin ................. dengan wali hakim;
  4. Menunjuk Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan .....................untuk bertindak sebagai wali hakim dalam pelaksanaan perkawinan Pemohon dengan calon suaminya tersebut;
  5. Membebankan biaya perkara ini sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

SUBSIDAIR

Dan apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon keputusan seadil-adilnya;

 

Wassalamu’allaikum wr.wb.

      Hormat Pemohon,

 

 

........................................